11. Thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng
|
5.1
|
Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính
|
|
|
1. Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng thuộc một trong các trường hợp quy định sau đây:
a. Bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi;
b. Mồ côi cả cha và mẹ;
c. Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại mất tích theo quy định của pháp luật;
d. Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội;
đ. Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
e. Cả cha và mẹ mất tích theo quy định của pháp luật;
g. Cả cha và mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội;
h. Cả cha và mẹ đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
i. Cha hoặc mẹ mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội;
k.Cha hoặc mẹ mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
l. Cha hoặc mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc.
2. Người từ 16 tuổi đến 22 tuổi thuộc một trong các trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều này mà đang học phổ thông, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất.
3. Trẻ em bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo;
4. Người thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo chưa có chồng hoặc chưa có vợ; đã có chồng hoặc vợ nhưng đã chết hoặc vợ mất tích theo quy định của pháp luật và đang nuôi con dưới 16 tuổi hoặc đang nuôi con từ 16 tuổi đến 22 tuổi và người con đó đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất
5. Người cao tuổi thuộc một trong các trường hợp quy định sau đây:
a) Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng;
b) Người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đến 80 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc diện quy định ở điểm a khoản này đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn;
c) Người từ đủ 80 tuổi trở lên không thuộc diện quy định tại điểm a khoản này mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng;
d) Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội nhưng có người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại cộng đồng.
6. Người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng theo quy định pháp luật về người khuyết tật.
7. Trẻ em dưới 3 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 3 và 6 Điều này đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.
8. Người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo không có nguồn thu nhập ổn định hàng tháng như tiền lương, tiền công, lương hưu, trợ cấp bảo bảo hiểm xã hội, trợ cấp xã hội hàng tháng.
|
|
5.2
|
Thành phần hồ sơ
|
Bản chính
|
Bản sao
|
|
|
- Tờ khai của đối tượng (theo mẫu 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ);
|
X
|
|
|
|
- Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã;
|
|
X
|
|
|
- Giấy khai sinh đối với trường hợp trẻ em;
|
|
X
|
|
|
- Giấy khai sinh của con của người đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con và người khuyết tật đang nuôi con;
|
|
X
|
|
|
- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV
|
|
X
|
|
|
- Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai
|
|
|
|
|
- Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật
|
|
|
|
|
- Đề nghị của Chủ tịch UBND cấp xã;
|
X
|
|
|
5.3
|
Số lượng hồ sơ
|
|
|
01 bộ
|
|
5.4
|
Thời gian xử lý
|
|
|
10 ngày (80 giờ)
|
|
5.5
|
Nơi tiếp nhận và trả kết quả
|
|
|
Trực tiếp tại phòng Lao động – Thương binh và Xã hội
|
|
5.6
|
Lệ phí
|
|
|
Không
|
|
5.7
|
Quy trình xử lý công việc
|
|
TT
|
Trình tự
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Biểu mẫu/Kết quả
|
|
B1
|
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển nộp
|
Cán bộ tiếp nhận
|
1/2 ngày
|
Hồ sơ
|
|
B2
|
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính hợp lệ và nội dung của hồ sơ:
- Nếu hồ sơ hợp lệ cán bộ tiếp nhận vào sổ theo dõi hồ sơ – mẫu số 02. Lập phiếu kiểm soát quà trình giải quyết hồ sơ – mẫu số 04 chuyển cán bộ thụ lý thẩm định;
- Nếu hồ sơ không hợp lệ, cán bộ tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn cho Ủy ban nhân dân cấp xã bằng văn bản theo mẫu số 01 (Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ)
|
Cán bộ tiếp nhận
|
1/2 ngày
|
Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ – mẫu số 01;
Sổ theo dõi hồ sơ – mẫu số 02;
Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả - mẫu số 03
Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ – mẫu số 04
|
|
B3
|
Thẩm định hồ sơ: cán bộ thụ lý hồ sơ tiến hành thẩm định hồ sơ:
- Trường hợp đạt yêu cầu: cán bộ thụ lý hoàn thiện hồ sơ, soạn quyết định hưởng trợ cấp trình lãnh đạo Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội xem xét trình Chủ tịch UBND huyện quyết định
- Trường hợp hồ sơ không đáp ứng yêu cầu, cần giải trình và bổ sung thêm hồ sơ: cán bộ thụ lý hướng dẫn một lần bằng văn bản hoặc điện thoại trực tiếp để Ủy ban nhân dân cấp xã bổ sung hoàn thiện hồ sơ theo quy định.
|
Cán bộ thụ lý hồ sơ; lãnh đạo Phòng Lao động – thương binh và Xã hội; Chủ tịch UBND huyện
|
8 ngày
|
Thông báo về việc bổ sung hồ sơ;
Quyết định hưởng trợ cấp
|
|
B4
|
Trả kết quả cho UBND cấp xã để chuyển trả cho đối tượng
|
Cán bộ thụ lý hồ sơ; UBND cấp xã
|
1 ngày
|
Sổ theo dõi hồ sơ – mẫu số 02;
Kết quả
|
|
5.8
|
Cơ sở pháp lý
|
|
|
- Nghị định 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.
- Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ, quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;
- Thông tư 02/2021/TT-BLĐTBXH ngày 24/6/2021 của Bộ Lao động – TB&XH, hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ, quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.
|
|
STT
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
Tờ khai của đối tượng (Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ) kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ, quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội
|
Mẫu số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..........................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính:........................................ Dân tộc:...................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số................................... Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:.....
2. Hộ khẩu thường trú:.....................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..................................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:...................................................................................................... )
□ Đã nghỉ học (Lý do:....................................................................................................... )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):............................................................................................. )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:..................... đồng. Hưởng từ tháng................. /....................
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:................ đồng. Hưởng từ tháng.................... /............
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:...................... đồng. Hưởng từ tháng.../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................... đồng. Hưởng từ tháng .../.......................
6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số.................. Ngày cấp:.................. Nơi cấp...........................
- Dạng tật:.......................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:.........................................................................................................
8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ................... có đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:........................... đồng. Hưởng từ tháng ... /............................
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:.................. đồng. Hưởng từ tháng .../...........................
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../...............................
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:........................ đồng. Hưởng từ tháng.............. /.........
9. Thông tin về cha của đối tượng.......................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:................................
Nơi cấp:...................................
Mối quan hệ với đối tượng:...................
Địa chỉ: ………………………
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)
________________
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):....................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính:.................................... Dân. tộc:.....................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .................................. cấp.... ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:...
2. Hộ khẩu thường trú:...................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?................................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:........................................................................................................ )
□ Đã nghỉ học (Lý do:.................................................................................................... )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):............................................................................................. )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:...................... đồng. Hưởng từ tháng.................... /...............
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:................... đồng. Hưởng từ tháng .../.......................
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng................................ /..
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................... đồng. Hưởng từ tháng .../....................
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV.......................................................................................
8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số........................... Ngày cấp........................... :... Nơi cấp ....
- Dạng tật: ........................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:.......................................................................................................
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể).....................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:................................
Nơi cấp:...................................
Mối quan hệ với đối tượng:.......................
Địa chỉ: …………
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1c
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...........................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính:....................................... Dân tộc:....................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ............. cấp ngày .../ ... / ....Nơi cấp:.
2. Hộ khẩu thường trú:......................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?...................................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)…………………..
6. Số con đang nuôi.................. người.... Trong đó dưới 16 tuổi..................... người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)...…………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:.........................
Nơi cấp:.............................
Mối quan hệ với đối tượng:.......................
Địa chỉ: .......
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1d
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa)...........................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: .......................................... Dân tộc:.................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .................................. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:...
2. Hộ khẩu thường trú:....................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.................................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ...đồng. Hưởng từ tháng............................... /...
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:...................... đồng. Hưởng từ tháng................... / ....
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:...................... đồng. Hưởng từ tháng../...............
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:............... đồng. Hưởng từ tháng..................... /...........
5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số........................ Ngày cấp:......... Nơi cấp:............................
- Dạng tật:......................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:........................................................................................................
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)……
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ..............................
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):........................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:................................
Nơi cấp:...................................
Mối quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ………………………
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1đ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..........................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính:.......................................... Dân tộc:..................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số.................................. cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:.....
2. Hộ khẩu thường trú:.....................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..................................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:..................................................................................................... )
□ Đã nghỉ học (Lý do:...................................................................................................... )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):............................................................................................. )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ...đồng. Hưởng từ tháng .../...................................
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ....đồng. Hưởng từ tháng................................ /............
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../.............................
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:............... đồng. Hưởng từ tháng.................... /............
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số................................ Ngày cấp......... : Nơi cấp..................
- Dạng tật:.......................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:.........................................................................................................
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì................................ thu nhập hàng tháng....................... đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:................................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân :...................................................................................................
10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:....................................... người.
11. Khả năng tự phục vụ?..................................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng:...........................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:................................
Nơi cấp:...................................
Mối quan hệ với đối tượng:..................
Địa chỉ: ………………………
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải
ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|